Formulier online ondersteuning bij borstkanker

Vul het formulier hieronder in om een instrument aan te melden voor ons overzicht online ondersteuning

Jouw gegevens

Vul hieronder jouw gegevens in. Deze gegevens komen niet online te staan, maar worden gebruikt om contact met je op te nemen over je inzending.

Naam *

E-mail *

Wat is je relatie tot het online instrument? *

Ik ben eigenaar / uitgever / ontwikkelaar

Ik heb er zelf gebruik van gemaakt

Ik ben: *

Eigenaar

Ontwikkelaar

Uitgever

Vul hieronder de gegevens in van het online instrument dat je wilt indienen

Wat is de titel? *

Is dit instrument specifiek gemaakt voor mensen met borstkanker en/of erfelijke of familiaire aanleg? *

Ja

Nee, maar het is wel te gebruiken voor mensen met borstkanker

Is het instrument beschikbaar *

Ja, het instrument staat online

Nee, het instrument is nog in ontwikkeling

Wat is het doel van het instrument? *

Omschrijf zo specifiek mogelijk waar dit instrument bij helpt, bij welke vraag het helpt of welk probleem het oplost.

Vul hier de link naar het instrument in *

Is het kosteloos te gebruiken? *

Ja

Nee

Toelichting:

Vul hier eventueel de kosten in en/of een korte uitleg over de kosten

Indien van toepassing: Op welk bewezen effectief onderzoek is de werking van het instrument gebaseerd?

Wanneer is het instrument ontwikkeld? *

Dag

Maand

Jaar

Wanneer was de laatste update?

Dag

Maand

Jaar

Wordt het instrument tenminste een keer in de twee jaar geüpdatet? *

Ja

Nee

Toelichting:

Omschrijf hier hoe het updaten van het instrument is geregeld

Hoe is het voortbestaan van het instrument gewaarborgd? *

Omschrijf hier hoe dit organisatorisch en financieel is geregeld en wie hiervoor verantwoordelijk is

Is bij de ontwikkeling samengewerkt met zorgspecialisten? *

Ja

Nee

Er is samengewerkt met:

(Universitair) ziekenhuis

Zorginstelling

Beroepsvereniging van (medisch) specialisten

Meerdere opties zijn mogelijk

Anders, namelijk:

Is bij de ontwikkeling de doelgroep betrokken? *

Ja

Nee

Op deze manier is de doelgroep betrokken:

Patiënten hebben meegelezen in het projectvoorstel

Patiënten hebben het instrument tijdens de (door)ontwikkeling getest en hun feedback is verwerkt

Patiënten zijn betrokken bij de onderzoeksopzet

Patiënten zitten in een vast projectteam en zijn betrokken op alle hierboven genoemde onderdelen

Patiëntenvereniging heeft meegelezen in het projectvoorstel

Patiëntenvereniging heeft het instrument tijdens de (door)ontwikkeling getest en hun feedback is verwerkt

Patiëntenvereniging is betrokken bij de onderzoeksopzet

Patiëntenvereniging zit is een vast projectteam en is betrokken op alle hierboven genoemde onderdelen

Meerdere opties zijn mogelijk

Anders, namelijk:

Met onderstaande knop verstuur je je inzending. We zullen je inzending in behandeling nemen en eventueel contact met je opnemen via het door jou ingevulde e-mail adres.

Waarschuwingsbericht

Vul het formulier hieronder in om een instrument aan te melden voor ons overzicht online ondersteuning

Jouw gegevens

Vul hieronder de gegevens in van het online instrument dat je wilt indienen